Materiële controle

 .

.

.

Zorgaanbieders

Bent u geconfronteerd met een materiële controle?
Als zorgaanbieder kunt u geconfronteerd worden met een materiële controle, afkomstig van een zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Een materiële controle is een controle op uw declaraties; is de zorg die achter de declaratie zit feitelijk geleverd (feitelijke levering) en was deze het meest passend bij de gezondheid van uw cliënt (terechte levering)? De laatste jaren worden dit soort controles intensiever uitgevoerd, met name door zorgverzekeraars.

Indien daarbij fouten worden gevonden, treden financiële consequenties op en moet u een deel van de reeds uitbetaalde declaraties terugbetalen. De gevonden fouten kunnen worden herleid naar het gehele controlejaar, bij ernstige fouten zelfs naar twee of meer jaren. Dit kan voor u een flinke financiële consequentie hebben.

Welke oplossing hebben wij voor u voor de korte termijn?
Op het moment dat u een eerste brief krijgt in het kader van een materiële controle is het van belang om goed te begrijpen wat daarvan de aanleiding is, welk beoordelingskader gehanteerd wordt en wat de mogelijke gevolgen zijn. Wat mag een zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente wel van u vragen en wat niet? EFK kan u als zorgaanbieder hierbij ondersteunen. Wij kunnen u adviseren tijdens de uitvoer van de controle of namens u het traject (van intern informatie verzamelen, opstellen van antwoorden en bijwonen van een eventuele detailcontrole) richting de zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente overnemen. Wij hebben hiervoor medewerkers beschikbaar met jarenlange ervaring in de zorg, zowel bij zorgaanbieders als zorgverzekeraars.

Welke oplossing hebben wij voor u voor de langere termijn?
Naast de financiële consequenties op korte termijn, is het goed om te kijken naar wat uw organisatie kan leren van deze materiële controle. Heeft u voldoende grip op uw primaire en ondersteunende processen, de registratie van geleverde zorg en de interne controle hierop? Wij kunnen een onderzoek uitvoeren naar de opzet en werking van de processen binnen uw organisatie. Met het verbeterpotentieel kunnen wij samen met u aan de slag gaan, zo vergoot u de financiële zekerheid van uw organisatie. Overigens, het is juist ook goed om dit een keer te laten doen voordat u geconfronteerd wordt met een materiële controle.

Zelfonderzoeken in de GGZ en MSZ
Wij kunnen u ook helpen bij de opzet, coördinatie en uitvoer van de zelfonderzoeken.

Voor meer informatie neemt u contact op met onze senior consultants zorg Marije Catsburg, 06-245 03 991 of Richard Japin, 06-156 13 247 of laat een bericht achter.

.

.

 .

Zorgverzekeraars

Materiële controle als middel om de schadelast te beheersen
Zorgverzekeraars voeren materiële controle uit om te voldoen aan hun wettelijke verplichting en om de schadelast van de zorguitgaven te beheersen.

Als zorgverzekeraar heeft u de wettelijke taak om materiële controles uit te voeren en om de schadelast van de zorguitgaven te beheersen. De NZa vereist van zorgverzekeraars dat zij onderbouwen en kunnen aantonen dat de schadelast die onder de Zorgverzekeringswet wordt gedeclareerd in voldoende mate voldoet aan de eisen in de Regeling Zorgverzekering.

Het gaat er bij de uitvoer van een materiële controle in eerste instantie om dat u als zorgverzekeraar voldoende zekerheid krijgt dat de declaraties die door zorgaanbieders zijn ingediend ook echt zijn geleverd aan uw verzekerden (feitelijke levering) en of die zorg ook passend was bij de individuele gezondheidstoestand van een verzekerde (terechte levering).

Het opzetten van een goede materiële controle
De laatste jaren is er meer aandacht voor materiële controles en worden steeds meer eisen gesteld aan het niveau en de consequenties van een uitgevoerde materiële controle. Heeft u als zorgverzekeraar behoefte aan meer structuur in de opzet en uitvoer van materiële controles? Heeft u tijdelijke materiële controle medewerkers nodig? EFK kan u hierbij helpen. Wij hebben medewerkers beschikbaar die beschikken over uitgebreide kennis van de materiële controle. Zij kunnen u helpen bij het verhogen van het niveau van de werkzaamheden en/of de medewerkers.

Zelfonderzoeken in de GGZ en MSZ
Wij kunnen u ook helpen bij de opzet, coördinatie en uitvoer van de zelfonderzoeken.

Voor meer informatie neemt u contact op met onze senior consultants zorg Marije Catsburg, 06-245 03 991 of Richard Japin, 06-156 13 247 of laat een bericht achter.

.

.

Gemeenten

Zelf uitvoeren van controles op de rechtmatigheid van de zorg
Gemeenten hebben nog weinig ervaring op kunnen doen met de controle op de rechtmatigheid van de zorg. Veel gemeenten hebben de controle over de jaren 2015 en 2016 uitbesteed aan de accountant. Dat kan een prima middel zijn om de rechtmatigheid van de zorg aan te tonen. Wij kunnen ons echter ook voorstellen dat u als gemeente de materiële controle zelf wenst uit te voeren, net zoals u de interne controle op de gemeentelijke processen vaak zelf uitvoert.

Materiële controle uitvoeren in eigen beheer levert u voordelen op
Voordelen van een materiële controle in eigen beheer zijn:

  • kostenbesparing op de accountantskosten voor de gecontracteerde zorgaanbieders waardoor meer geld beschikbaar is voor daadwerkelijke zorg.
  • de materiële controle kan beter toegespitst worden op de lokale situatie.
  •  bevindingen zijn direct en in detail bekend en kunnen worden gebruikt ten behoeve van sturing, evaluatie en vorming van nieuw beleid.
  • u bent als gemeente direct in contact met (contract)partners die een belangrijke rol spelen bij het welbevinden van uw inwoners.
  • signalen die u ontvangt over het feitelijk niet leveren van de prestatie of het niet inzetten van de meest passende zorg, bijvoorbeeld ontvangen via een klachtenprocedure of contractmanagement, kunt u als input gebruiken om zelf een materiële controle uit te voeren.

De verantwoording over de rechtmatigheid start bij een goed risicoprofiel
EFK beschikt over medewerkers die jarenlange ervaring hebben in de opzet en uitvoer van deze controles aan de kant van zorgaanbieders en daarnaast over medewerkers die veel ervaring hebben met rechtmatigheid bij gemeenten. Zij kennen de interne processen van zorgaanbieders en de rechtmatigheidseisen waaraan gemeenten moeten voldoen; een unieke combinatie. Zij kunnen u ondersteunen bij het opstellen van risicoprofielen, uitvoeren van materiële controles en begeleiden bij gesprekken met zorgaanbieders, gericht op rechtmatigheid van de zorg.

Voor meer informatie neemt u contact op met onze senior consultants zorg Marije Catsburg, 06-245 03 991 of Richard Japin, 06-156 13 247 of laat een bericht achter.

.