De gemeenten hebben de taak de doelmatigheid van de geleverde jeugdhulp te borgen (is zorg geleverd die aansluit bij de zorgvraag van de burger?) en aan te tonen dat de uitgaven aan jeugdhulp rechtmatig zijn (is de zorg feitelijk geleverd). Deze taakstelling staat in de Regeling Jeugdwet.
Handreiking VNG
Recent is door de VNG een ‘Handreiking voor de uitvoering van de ministeriële regeling Jeugdwet voor het onderdeel materiële controle’ gepubliceerd. De intentie van de Jeugdwet is de inzet van materiële controle af te wegen in het kader van proportionaliteit (staat het belang in verhouding tot de vereiste inspanning?) en subsidiariteit (is het controlemiddel de manier om het controledoel te bereiken of zijn er nog andere mogelijkheden?)
Het stappenplan materiële controle in de Regeling Jeugdzorg kun je zien als een trechter waarin de informatie bij het verkrijgen van zekerheid over de doelmatigheid en rechtmatigheid van uitbetaalde declaraties steeds specifieker wordt en steeds duidelijker herleidbaar tot een persoon; medisch gerelateerde persoonsgegevens. Inzet van materiële controle vindt pas plaats indien andere controlemiddelen geen zekerheid bieden; dit ter bescherming van de privacy.
Welke stappen zet je in de opzet en uitvoer van een materiële controle?
- Start met een algemene risicoanalyse.
Betrek hierbij de informatie waarover je als gemeente al kunt beschikken, zoals analyse van declaraties of uitkomsten van onderzoeken van voorgaande jaren. Richt de risicoanalyse zo in dat er “groepen” zorgaanbieders ontstaan die relatief homogeen zijn en daardoor met elkaar te vergelijken zijn.
- Stel een algemeen controleplan
In een algemeen controleplan neem je op binnen welke kaders je de algemene risicoanalyse uitvoert. Daarnaast: wat ga je controleren en hoe ga je dat aan pakken. Dit controleplan moet makkelijk verkrijgbaar zijn voor jeugdigen en zorgaanbieders. Bij zorgverzekeraars geldt hetzelfde, zij publiceren het algemeen controleplan met daarin de algemene risicoanalyse, op hun website, zie bijvoorbeeld het controleplan op de site van Zilveren Kruis
- Voer een specifieke risicoanalyse
Omschrijf het risico duidelijk, betrek bij deze risicoanalyse o.a. de geldende wet- en regelgeving, declaratievoorwaarden, beschikkingen, signalen, een kwantitatieve analyse. Uit deze risicoanalyse moet duidelijk blijken welke zorgaanbieders of burgers bij het risico betrokken zijn en waarbij, o.b.v. de bij de gemeente beschikbare informatie, onzekerheid over de recht- en doelmatigheid van de verleende zorg bestond (zie algemene risicoanalyse).
- Start met detailcontrole.
Pas als na uitvoeren van de specifieke risicoanalyse onvoldoende zekerheid overblijft, kunt u overgaan tot de uitvoer van een detailcontrole. Zet hierbij eerst het minst ingrijpende middel in, waarbij gebruik gemaakt kan worden van zo min mogelijk persoonsgegevens. Dit kan door bijvoorbeeld eerst de zorgaanbieder zelf om een verklaring te vragen voor de geconstateerde afwijking/het (overgebleven) risico. Of misschien kan een overzicht van de afspraken (datum en tijd) van een specifieke burger met de zorgverlener al meer zekerheid bieden over de feitelijke levering.
Als deze lichtere controlemiddelen geen zekerheid bieden over de recht- en doelmatigheid, kan worden overgegaan tot het inzien van medische dossiers o.b.v. een deelwaarneming of een steekproef.
Voor meer informatie: