Waar letten zorgverzekeraars op bij het beoordelen van zorgaanbieders?

Als zorgaanbieder kunt u geconfronteerd worden met een materiële controle, afkomstig van een zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Een materiële controle is een controle op uw declaraties; is de zorg die achter de declaratie zit feitelijk geleverd (feitelijke levering) en was deze het meest passend bij de gezondheid van uw cliënt (terechte levering)? De laatste jaren worden dit soort controles intensiever uitgevoerd, met name door zorgverzekeraars*. Dit artikel geeft u een inkijkje in de leefwereld van de zorgverzekeraars. Na het lezen van dit artikel weet u wanneer en waarom u benaderd wordt voor een materiële controle.

Welke gegevens worden er gebruikt?
In de voorbereiding op een materiële controle maken zorgverzekeraars gebruik van gegevens die ze al tot hun beschikking hebben. Dit zijn bijvoorbeeld het jaarverslag, de jaarrekening, verklaringen van de accountant en andere auditors, algemene informatie op de website van een zorgaanbieder en declaratiegegevens.

Analyse van declaratiegegevens
Naast het bestuderen van algemeen toegankelijke informatie worden de declaratiegegevens van zorgaanbieders intensief geanalyseerd. Er wordt een beeld gevormd van de prestaties die gedeclareerd worden. Dit beeld wordt vervolgens vergeleken met andere zorgaanbieders die een zelfde type zorg leveren of in dezelfde regio actief zijn. Uit deze vergelijkingen kan een afwijkend declaratiegedrag naar voren komen. Voorbeelden hiervan zijn:

• De gedeclareerde omzet per cliënt is hoger dan gemiddeld.
• Er worden relatief veel duurdere prestaties gedeclareerd. Denk hierbij aan oproepbare zorg in plaats van reguliere zorg in de wijkverpleging of lange consulten in plaats van korte consulten bij huisartsen.
• Er wordt mogelijk onverzekerde zorg gedeclareerd onder een verzekerde prestatie. Dit vermoeden ontstaat als de omzet van een zorgaanbieder gelijk blijft of stijgt, terwijl bepaalde vormen van zorg niet meer declarabel zijn.
• Een bepaalde prestatie wordt naar verhouding erg vaak gedeclareerd.
• In de declaraties zijn vaste patronen zichtbaar waardoor twijfels ontstaan of de werkelijke geleverde zorg wordt gedeclareerd.

Opvragen aanvullende informatie
Uit analyses van zorgverzekeraars komen vaak 1 of enkele zorgaanbieders naar voren met afwijkingen in het declaratiegedrag. Voor zorgverzekeraars levert dat vragen op ten aanzien van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg. Is de gedeclareerde zorg wel (volledig) geleverd? Was de zorg die achter de prestatie zit wel nodig? Hoe kan het dat deze zorgaanbieders duurder is dan een ander? Als deze vragen niet kunnen worden beantwoord zonder aanvullende informatie van een zorgaanbieders dan zal deze benaderd worden voor een (materiële) controle. In een volgend artikel zullen dieper ingaan op hoe een materiële controle in zijn werk gaat.

Meer weten?
Wilt u meer weten over dit onderwerp? Kijk dan eens op efk.nl/materielecontrole. U kunt ook vrijblijvend contact opnemen met onze senior consultants Marije Catsburg, 06-245 03 991 of Richard Japin, 06-156 13 247.

*Waar in dit artikel over zorgverzekeraars gesproken wordt kunt u ook zorgkantoren lezen.